作者：Joanne Byron，BS、LPN、CCA、CHA、CHCO、CHBS、CHCM、CIFHA、CMDP、OHCC、ICDCT-CM/PCS
您的合规计划是否包括与风险调整和基于价值的护理报销相关的审计和监控文档和编码？监管机构和付款人使用分级条件类别 (HCC) 来计算患者风险；人群的风险评分越高，支出的基准就越高，这可能会影响基于价值的支付安排中的共享节省。这篇短文提供了这个复杂主题的基本概述。
Medicare 和 OIG 正在进行风险调整审计，您呢？
检测和内部纠正编码错误应成为您整 加拿大电报数据 体合规计划的主要部分。一如既往，正确的编码必须由患者医疗记录中的临床文档支持。
基于价值的护理 (VBC) 是一种医疗保健服务模式，在这种模式下，医疗保健提供者的报酬基于患者的健康结果，而不是基于所诊治的患者数量和所提供服务的数量。基于价值的护理将医疗保健提供者的服务收入与他们为患者提供的结果（例如护理质量、公平性和成本）挂钩。
风险调整和分级疾病类别 (HCC) 编码是一种风险调整模型，根据成本模式和临床复杂性将慢性疾病分为不同类别。该模型最初由医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 于 1997 年规定，并于 2004 年实施。
HCC 编码依靠 ICD-10-CM 编码为患者分配风险评分。监察长办公室 (OIG) 和 CMS 均进行有针对性的审计和审查。
CMS 使用 HCC 计算由 Medicare Advantage、Accountable Care Organizations 和一些 Affordable Care Act 计划承保的患者向医疗保健机构支付的费用。HCC 基于 ICD-10-CM 编码，该编码为患者分配风险评分。保险公司使用这些评分以及人口统计因素来计算患者的风险调整因子 (RAF) 评分。
与 HCC 较低的参保者相比，HCC 较高的患者预计需要更密集的医疗治疗。根据 HCC 系统，供应商需要将所有健康状况记录到适当的特异性水平，以便 CMS 确定患者的真实健康状况，从而影响风险调整支付。
您的组织如何提高 HCC 文档的准确性？
这是一个复杂的话题。实施软件可以帮助您的组织在进行外部审计之前发现差距和需要改进的领域。这是一个考虑使用生成人工智能 (AI) 的完美领域。
执行常规文档和诊断编码审计以确保准确性不仅对风险调整审计很重要，而且对您的索赔的整体准确性也很重要。
避免自动填充诊断代码。内部审计可以发现导致报告已解决或未得到治疗的疾病的系统问题。
分析患者数据以识别编码中的差距，并提供与 HCC 数据相关的未记录疾病的信息。例如，检查记录以确保活动性疾病未报告为“病史”。
如果没有适当的支持性文件，HCC 病症可能会被拒绝。使用首字母缩略词 MEAT 来确保您提供适当的文件。
监测是指在对慢性病的持续监测中记录患者的体征、症状、病情进展或消退情况
评估必须记录在案，包括体检结果、测试结果以及对治疗的反应和药物的有效性
评估记录了对慢性病的讨论、审查记录、咨询安排或进一步检查以及如何评估慢性病
治疗包括记录护理计划、与药物、疗法、转诊和其他方式相关的护理计划变更
关于医疗保险优势计划风险调整数据验证 (RADV) 计划
CMS 处理向医疗保险优势组织 (MAO) 支付不当超额费用的主要方式是通过 RADV。在 RADV 审计期间，CMS 确认 MAO 提交的任何风险调整诊断均在参保人的医疗记录中得到支持。 单击此处查看 CMS.gov 风险调整信息页面和风险调整模型软件。